【中心科普】妊娠合并糖尿病(六)

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原标题:【中心科普】妊娠合并糖尿病(六)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes
mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus. GDM),
PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。

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中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南》[简称指南]在指导临床处理中发挥了重要作用。上海仁济医院妇产科滕彦山

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中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南》,主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemational
Association of Diabetes and Pregnancy Study
Group,IADPSG)、国际糖尿病联盟(lnternational Diabetes
Federation,IDF)以及英国、澳大利亚,和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。

Part.1

诊 断

医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。一旦确诊GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导,并进行如何检测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG及餐后2h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。

多年来,针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此,2001年在美国国立卫生研究院(National
Institute of
Health,NIH)的支持下,进行了一项全球多中心的前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia
and adverse pregnancy outcomes,HAPO)”研究。

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根据这一研究结果,IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准,美国糖尿病学会(American
Diabetes Association,ADA)在201
1年对GDM的诊断标准进行了更新,WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时,研究表明,妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局。因此,本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。

Part.2

一、PGDM

营养摄入量推荐

符合以下2项中任意一项者,可确诊为PGDM。

01

1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

每日摄入总能量

2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

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空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose, FPG)≥7.0 mmol/L( 126 mg/dl)。

应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。虽然需要控制糖尿病孕妇的每日摄入的总能量,但应避免能量限制过度,妊娠早期应保证不低于1500kcal,妊娠晚期不低1800kcal。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生,对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),服糖后2
h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

02

伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖≥11.1 mmol/L( 200 mg/dl)。

碳水化合物

糖化血红蛋白(
glycohemoglobin,HbAlc)≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(
national glycohemoglobin standardization
program,NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication
trial,DCCT)标化的方法],但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。

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GDM高危因素包括肥胖、一级亲属患2型糖尿病(type 2 diabetes
mellitus,T2DM),GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。

推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量50%-60%为宜,每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物选择时可优先选择低血糖指数食物。

二、GDM

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GDM指妊娠期发生的糖代谢异常,妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准,应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下:

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1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇,在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

03

75 g
OGTT方法:OGTT前禁食至少8h,试验前连续3d正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150
g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300
ml,分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间),放人含有氟化钠的试管中,采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

蛋白质

75 g
OGTT的诊断标准:服糖前及服糖后1、2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5
mmol/L(92、180、153
mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

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2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1
mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT;FPG<4.4 mmol/L( 80
mg/dl),发生GDM可能性极小,可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4
mmol/L且<5.1mmol/L时,应尽早行OGTT。

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3.孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT结果正常,必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

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4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显,因而,妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

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5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15%-20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。

妊娠期监测

04

脂肪

一、孕妇血糖监测

推荐饮食脂肪含量摄入量占总能量的25%-30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物,如动物油脂、全脂奶制品、椰奶等。糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量。

1.血糖监测方法:自我血糖监测(self-monitored blood
glucose,SMBG):采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者,应每日监测血糖7次,包括三餐前30
min、三餐后2h和夜间血糖;

05

血糖控制稳定者,每周应至少行血糖轮廓试验1次,根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量;不需要胰岛素治疗的GDM孕妇,在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖,包括末梢空腹血糖(
fasting blood glucose,FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次;

膳食纤维

连续动态血糖监测( continuous glucose monitoring
system,CGMS):可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS,不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。

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2.妊娠期血糖控制目标:GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7
mmol/L( 95、120 mg/dl),特殊情况下可测餐后1 h血糖[≤7.8 mmol/L(140
mg/dl)];夜间血糖不低于3.3 mmol/L;妊娠期HbAlc宜<5.5%。< p=””>

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PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标:妊娠早期血糖控制勿过于严格,以防低血糖发生;妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6
mmol/L( 60-99 mg/dl),餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L( 100-129
mg/dl),HbAlc<6.0%。无论gdm或pgdm,经过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准时,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。<
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3.HbAlc水平的测定:HbAlc反映取血前2-3个月的平均血糖水平,可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标,多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇,推荐每2个月检测1次。

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4.尿酮体的监测:尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足,也是早期糖尿病酮症酸中毒(
diabetes mellitus
ketoacidosis,DKA)的一项敏感指标,孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。

5.尿糖的监测:由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平,不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

06

二、孕妇并发症的监测

维生素及矿物质

1.妊娠期高血压疾病的监测:每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白,一旦发现并发子痫前期,按子痫前期原则处理。

建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物,如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

2.羊水过多及其并发症的监测:注意孕妇的宫高曲线及子宫张力,如宫高增长过快,或子宫张力增大,及时行B超检查,了解羊水量。

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3.DKA症状的监测:妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者,注意检查血糖和尿酮体水平,必要时行血气分析,明确诊断。

07

4.感染的监测:注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。

非营养性甜味剂的使用

美高梅网上注册平台,5.甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测,了解孕妇的甲状腺功能。

建议使用美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

6.其他并发症的监测:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。

Part.3

三、胎儿监测

餐次的合理安排

1.胎儿发育的监测:在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。

少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。

2.胎儿生长速度的监测:妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查,监测胎儿发育,尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。

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3.胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者,应自妊娠32周起,每周行1次无应激试验(
non-stress test,NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。

医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合,防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化,应根据文化背景、生活方式,经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。

4.促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者,应在计划终止妊娠前48
h,促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度,同时羊膜腔内注射地塞米松10
mg,或采取肌内注射方式,但后者使用后应监测孕妇血糖变化。

立山院区产科供稿返回搜狐,查看更多

咨询与治疗

责任编辑:

一、妊娠前

一般建议

建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impaired glucose
tolerance,IGT)或空腹血糖受损(impaired fasting
glucose,IFG;即糖尿病前期)的妇女,进行妊娠前咨询。

有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%-50%,因此,产后1年以上计划妊娠者,最好在计划妊娠前行OGTT,或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常,也仍需在妊娠24-28周再行OGTT。

糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖,除高血糖外,早孕反应引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。

糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症,如糖尿病视网膜病变( diabetic
retinopathy,DR)、糖尿病肾病(diabetic
nephropathy,DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者,妊娠期症状可能加重,需在妊娠期检查时重新评价。

糖尿病并发症的评价

1.DR:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查,并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时,如增殖性DR,采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化,直至产后1年(B级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制,可避免病情发展。

2.DN:妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响;较严重的肾功能不全患者(血清肌酐>265
umol/L),或肌酐清除率<50 ml/( min.1.73
m2)时,妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此,不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者,如果妊娠期血糖控制理想,对肾功能影响较小。

3.糖尿病的其他并发症:糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等,可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理,妊娠可增加患者的死亡风险,应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

妊娠前药物的合理应用

PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(
angiotensin converting enzyme
inhibitor,ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN,一旦发现妊娠,应立即停用。产前咨询时应告知患者,妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。

1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg(1
mmHg=0.133kPa),舒张压65-79
mmHg。现有证据表明,妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物,均不明显增加胎儿致畸风险,可在妊娠前以及妊娠期应用。

ACEI类药物在妊娠早期应用,不增加胎儿先天性心脏病的发生风险,但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。

3.应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。

妊娠前血糖控制

血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加,妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险,但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。

计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖,使HbAlc<6.5%,使用胰岛素者hbalc可<7%。<
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二、妊娠期

医学营养治疗

医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围,保证孕妇和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。

一旦确诊GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导,并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后,FPG及餐后2h血糖仍异常者,推荐及时应用胰岛素。

营养摄人量推荐

1.每日摄入总能量:应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量,但应避免能量限制过度,妊娠早期应保证不低于1
500 kcal/d(1 kcal=4.184 kj),妊娠晚期不低于1 800
kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生,对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

2.碳水化合物:推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的50%-60%为宜,每日碳水化合物不低于150
g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖,等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。

无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法,监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时,血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

3.蛋白质:推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%-20%为宜,以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。

4.
脂肪:推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%-30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物,如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等,糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%;而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等,应占脂肪供能的1/3以上。

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